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Fortaleza,
CE - Brasil, de 7 a 10 de maio de 2000
Centro
de Convenções do Ponta Mar Hotel
Promoção:
IBF
Ficha de Inscrição (v. 3.0)
Solicito inscrição no congresso Fisioterapia 2000, conforme informações a seguir:
Nome: __________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________
Complemento: ____________________________________________________
Cidade: ______________________ Estado: ____ CEP: __________________
Telefones: (0**____)_______________________________________________
E-mail: __________________________________________________________
Categoria: ____
Acadêmico ____Profissional
____ Outros (especificar __________________________________)
Número do Conselho/Matrícula da Universidade: ________________________
Assinale as
atividades que deseja participar:
Cursos: 1 2
3
4 5 6
/ Workshop: W / Fórum(s):
1 2
3 4
Consultar os valores, prazos e condições gerais
| Profissional (R$) | Acadêmico (R$) | |
| Congresso | ||
| Cursos | ||
| Workshop | ||
| Curso de ATM (Odontólogo) | ||
Total |
Desejo filiar-me ao IBF sem custos adicionais: (___) Sim (___) Não
Número do cheque: _______________ Banco: _________________________
Local e data: _____________________, ____/_____/____
Assinatura: ______________________________________
Imprima esta ficha, preencha em letra de forma e envie por fax ou correio, com o respectivo cheque, cruzado e nominal ao IBF, em carta registrada com AR (aviso de recebimento) para:
